FIATALOK.INFO

Ifjúsági információs honlap

  • A betűméret növelése
  • Alapértelmezett betűméret
  • A betűméret csökkentése

Az egészségbiztosítás szolgáltatásaira jogosultak – biztosítottak köre

Olvasóink értékelése: / 0
ElégtelenKitűnő 

A társadalombiztosítás teljes körű szolgáltatásainak igénybevételéhez alapvető feltétel, hogy az igénylő
biztosított legyen. A biztosítottak a társadalombiztosítás valamennyi ellátására jogosultságot
szerezhetnek. A biztosítást megalapozó  jogviszonyok igen széles köre lehetőséget ad, hogy széles
társadalmi réteg számára az általa választott megélhetési forma alapot adjon a betegség és anyaság
esetén fellépő keresetveszteség enyhítésére.  
A biztosítást keletkeztető jogviszonyban álló személyekre a társadalombiztosítás kötelező jelleggel,
a személyek akaratától függetlenül kiterjed  és az ellátások részbeni fedezetére kötelező
járulékfizetéssel is párosul. A járulékfizetéssel kapcsolatos további tájékoztatás az APEH-nál
kérhető, itt az egészségbiztosító által nyújtott ellátásokra jogosultak köréről nyújtunk ismertetést.


Biztosítottak
A biztosítás szünetelése
A biztosítási kötelezettség általában valamilyen munkavégzésre irányuló, jövedelemszerző
jogviszony alapján jön létre, de a lehető legszélesebb körű közteherviselés érdekében járulékfizetési
kötelezettség terheli a  nem munkavégzésre irányuló jogviszonyban állókat is, akik azonban az
egészségbiztosítás ellátásai közül csak a természetbeni ellátásokra szereznek jogosultságot.
Amennyiben jogszabály másként nem rendelkezik, a biztosítás az alapul szolgáló  jogviszony
kezdetétől a megszűnéséig áll fenn, tehát, amíg az itt felsorolt alapjogviszonyban áll valaki, a
társadalombiztosítás szempontjából biztosítottnak tekintendő.
Egyes esetekben a biztosítási kötelezettség létrejön az alapjául szolgáló jogviszony kezdetével, más
esetekben a biztosítási kötelezettség létrejöttéhez nem elegendő az alapul szolgáló jogviszony
(például egy szövetkezeti tagságnál, segítő családtagi jogviszonynál), a törvény további feltételeket
is támaszt ahhoz, hogy biztosítottnak minősüljenek és ezáltal az ellátások teljes körére jogosultságot
szerezzenek az ilyen jogviszonyban álló személyek.
Biztosítottak
Biztosítottnak kell tekinteni:
1. az alkalmazottként dolgozókat (a hallgatói munkaszerződés alapján létrejött munkaviszony
kivételével)
• a munkaviszonyban, közalkalmazotti, illetőleg közszolgálati jogviszonyban álló személyek,
• ügyészségi szolgálati jogviszonyban, bírósági jogviszonyban, igazságügyi alkalmazotti
szolgálati viszonyban álló személyek,  
• hivatásos nevelőszülői jogviszonyban álló személyek,  
• ösztöndíjas foglakoztatási jogviszonyban
• a Magyar Honvédség, a rendvédelmi szervek, valamint a polgári nemzetbiztonsági szolgálatok
hivatásos állományú tagjai, a Nemzeti Adó-és Vámhivatal hivatásos állományú tagja, a Magyar
Honvédség szerződéses állományú tagjai, katonai szolgálatot teljesítő önkéntes tartalékos
katonák  
• az országgyűlési-, európai parlamenti képviselők  
E személyi körbe azon jogviszonyban álló személyek  tartoznak, akik más  természetes vagy jogi
személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező egyéb szervezet foglalkoztató alkalmazásában
állnak, és a biztosításuk független attól, hogy  a foglalkoztatás teljes  (napi nyolc órában) vagy
részmunkaidőben történik. Nincs különbség aszerint sem, hogy az alkalmazott személyt állami szerv,
szövetkezet, gazdasági társaság, egyéni vállalkozó vagy egyéb magánszemély foglalkoztatja, a
lényeg, hogy a munkaviszonyban (vagy hasonló jellegű jogviszonyban) álló személy biztosított lesz. A biztosítási kötelezettség a munkaviszony kezdetétől annak megszűnéséig tart. A Munka
Törvénykönyve szerinti munkaviszony esetén a biztosítás kezdete az a nap, amikor a munkavállaló
ténylegesen munkába lép.
Felhívjuk a figyelmet azonban, hogy  nem biztosított lesz, hanem az egészségbiztosítás  baleseti
egészségügyi szolgáltatására szerez jogosultságot a munkavállaló, ha  az egyszerűsített
foglalkoztatásról szóló törvény szerint foglalkoztatva, a következő felsorolásban szereplő
feltételeknek megfelelő jogviszonyban végez munkát:
o mezőgazdasági idénymunka:  a növénytermesztési, erdőgazdálkodási,
állattenyésztési, halászati ágazatba  tartozó olyan munkavégzés, amely az
előállított áru vagy a nyújtott szolgáltatás  természete miatt - a munkaszervezés
körülményeitől függetlenül - évszakhoz,  az év adott valamely időszakához vagy
időpontjához kötődik, illetve a megtermelt mezőgazdasági termékeknek a
munkáltató saját gazdasága területén történő anyagmozgatása, csomagolása,
feltéve, hogy azonos felek között a határozott időre szóló munkaviszony
egybefüggő időtartama nem haladja meg egy naptári éven belül a százhúsz napot,
o turisztikai idénymunka:  a kereskedelemről szóló törvényben meghatározott
kereskedelmi jellegű turisztikai szolgáltatási tevékenységet folytató munkáltatónál
végzett idénymunka, feltéve, hogy  azonos felek között a határozott időre szóló
munkaviszony időtartama nem haladja meg egy naptári éven belül a százhúsz
napot,
o alkalmi munka: a munkáltató és a munkavállaló között összesen legfeljebb öt
egymást követő naptári napig, és egy naptári  hónapon belül összesen legfeljebb
tizenöt naptári napig, és egy naptári éven belül összesen legfeljebb kilencven
naptári napig létesített, határozott időre szóló munkaviszony.
2. a szövetkezet tevékenységében személyesen közreműködő tagot,
A szövetkezet tevékenységében munkaviszony, megbízási  vagy vállalkozási jogviszony
keretében személyesen közreműködő tag biztosított lesz, kivéve az iskolaszövetkezet nappali
rendszerű oktatás keretében tanuló, hallgató tagját.
3. a tanulószerződés alapján szakképző iskolai tanulmányokat folytató tanulót,  
A biztosítási kötelezettség alá eső szakképző iskolai tanuló a teljes körű ellátásra jogosult
biztosítottnak minősül, de nyomatékosan felhívjuk a  figyelmet, hogy a tanulók közül a
valamennyi ellátásra jogosító biztosítás  jelenleg kizárólag csak a tanulószerződés alapján
szakképző iskolai tanulmányokat folytatóra terjed ki.
4. álláskeresési támogatásban részesülőket
Az álláskeresési támogatásban részesülő személy biztosítottnak minősül.  
A munkanélküli ellátórendszer, valamint egyes elemeinek elnevezése 2005. november 1-jével
megváltoztak. A munkanélküli ellátó rendszer helyébe az álláskeresők támogatási rendszere, a
munkanélküli járadék helyébe az álláskeresési támogatás lépett, a munkanélküli fogalmát pedig az
álláskereső fogalma váltotta fel, azzal, hogy a megváltozott elnevezések megváltozott tartalmat is
takarnak.  
Az álláskeresők támogatásának elemei az álláskeresési járadék és az álláskeresési segély. Egyes
volt korábbi ellátások (nyugdíj előtti munkanélküli segély,  álláskeresést ösztönző juttatás)
megszűntek.
A különböző jogszabályokban szereplő munkanélküli ellátás, munkanélküli járadék kifejezés alatt
tehát álláskeresési támogatást, álláskeresési járadékot is érteni kell  
5. az egyéni és társas vállalkozókat (ha tb szempontból nem kiegészítő tevékenységet
folytatók) A hétköznapi szóhasználatnál bővebb személyi kört fed le a társadalombiztosítási szempontból
egyéni vállalkozónak illetve társas vállalkozónak minősülő jogviszonyok, illetve személyek köre.
Egyéni vállalkozónak tekintjük az egyéni vállalkozóról és az egyéni cégről szóló törvény szerinti
egyéni vállalkozói nyilvántartásban szereplő természetes személyek mellett a magán-állatorvosi
tevékenység gyakorlására jogosító igazolvánnyal rendelkező magánszemélyeket, a gyógyszerészi
magántevékenység, a falugondnoki tevékenység, tanyagondnoki tevékenység vagy szociális
szolgáltató tevékenység folytatásához szükséges engedéllyel rendelkező magánszemélyeket.
Továbbá az ügyvéd, az európai közösségi  jogász, az egyéni szabadalmi ügyvivő, a nem
közjegyzői iroda tagjaként tevékenykedő közjegyző, a nem végrehajtói iroda tagjaként
tevékenykedő önálló bírósági végrehajtó is az egyéni vállalkozókra vonatkozó szabályok szerint
minősül biztosítottnak.
Társas vállalkozónak tekintjük a betéti társaság bel- és kültagját, a közkereseti társaság tagját, a
korlátolt felelősségű társaság, a közös vállalat, az egyesülés, valamint az európai gazdasági
egyesülés tagját, ha a tag a társaság (ideértve ezen társaságok előtársaságként történő
működésének időtartamát is) tevékenységében ténylegesen és személyesen közreműködik, és ez
nem munkaviszony vagy megbízási jogviszony keretében történik. Társas vállalkozó továbbá a
szabadalmi ügyvivői társaság, a szabadalmi ügyvivői iroda tagja, ha a társaság tevékenységében
személyesen közreműködik, az ügyvédi iroda, a közjegyzői iroda, a végrehajtói iroda, a
gépjárművezető-képző munkaközösség, az oktatói munkaközösség tagja, valamint az egyéni cég
tagja.
A kiegészítő tevékenységet folytatónak nem minősülő egyéni és társas  vállalkozó is a teljes
ellátásokra jogosító biztosítási  jogviszonyban áll. Felhívjuk a  figyelmet, hogy aki heti 36 órát
meghaladó munkaviszonyban áll, és emellett vállalkozói tevékenységet folytat,
egészségbiztosítási szempontból nem minősül kiegészítő tevékenységet folytató egyéni/társas
vállalkozónak. Kiegészítő tevékenységet folyatató egyéni illetve társas vállalkozónak kizárólag
csak az minősül, aki a vállalkozói tevékenységét saját jogú nyugdíjasként folytatja, továbbá az
özvegyi nyugdíjban részesülő olyan személy, aki a reá irányadó öregségi nyugdíjkorhatárt
betöltötte.
Az egyéni vállalkozó biztosítási kötelezettsége  az egyéni vállalkozói  nyilvántartásba való
bejegyzés napjától az egyéni vállalkozói nyilvántartásból való törlés napjáig, ügyvéd, egyéni
szabadalmi ügyvivő esetében a kamarai tagság  kezdete napjától annak megszűnése napjáig,
európai közösségi jogász esetében a nyilvántartásba vétele napjától annak törlése napjáig,
közjegyző, önálló bírósági végrehajtó esetén e  szolgálat kezdete napjától annak megszűnése
napjáig tart.
Társas vállalkozó biztosítási kötelezettsége a gazdasági társaság, az egyesülés, a szabadalmi
ügyvivői társaság, a szabadalmi ügyvivői iroda tagja esetében a tényleges személyes
közreműködési kötelezettség kezdete napjától annak megszűnése napjáig, egyéni cég tagja
esetében az egyéni cég tagjává válás napjától az egyéni cégben fennálló tagság megszűnésének
napjáig, egyéb esetben pedig a tagsági jogviszony időtartamára áll fenn.  
6. az egyházi személyeket
Az egyházi személy, illetve a szerzetesrend tagja is teljes körű egészségbiztosítási ellátási jogot
szerez, ha egyházi szolgálatot teljesít, és ha emellett nem sajátjogú nyugdíjas. Az „egyházi
személy” definiálására az egyház belső szabályzata vonatkozik.
7. a mezőgazdasági őstermelőket
2007. január 1-jétől az  őstermelők is kötelező jelleggel járulékot fizetnek, biztosítottnak
minősülnek, és így az egészségbiztosítás teljes körű ellátásaira jogosultságot szerezhetnek. 2008.
január 1-jétől azonban csak azok az  őstermelők állnak biztosítási kötelezettségben, akiknek a
reájuk irányadó nyugdíjkorhatárig hátralévő idő és a már megszerzett szolgálati idő együtt
legalább 20 év. E tekintetben biztosítási kötelezettség alá esik az  őstermelői igazolvánnyal
rendelkező személy, a nyilvántartott mezőgazdasági termelő magánszemély, valamint a családi gazdálkodónak minősülő magánszemély és e magánszemélynek a családi gazdaságban nem
foglalkoztatottként közreműködő családtagjai is. A biztosítási kötelezettség az  őstermelői
igazolványban szereplő időponttól az igazolvány visszaadásának napjáig, családi gazdaság esetén
a családi gazdaság nyilvántartásba vétele napjától a nyilvántartásból való törlés napjáig áll fenn.
Megszűnik a biztosítás, ha az őstermelő kilép a családi gazdaságból vagy a közös őstermelésből.  
Nem esik biztosítási kötelezettség alá az  őstermelői tevékenységet közös igazolvány alapján
folytató kiskorú személy és a gazdálkodó család kiskorú tagja, továbbá az az őstermelő sem, aki
már más, az 1-6. pontban felsorolt jogcímen is biztosított, vagy saját jogú nyugdíjas vagy özvegyi
nyugdíjat kap, vagy a reá irányadó öregségi nyugdíjkorhatárt betöltötte. Ugyanakkor ezekben az
esetekben is fennáll a biztosítási kötelezettség a biztosítást kizáró körülmény megszűnését követő
naptól a biztosítást kizáró körülmény bekövetkezésének napjáig.
8. az egyéb, munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló személyeket
A díjazás ellenében munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony keretében (bedolgozói, megbízási
szerződés alapján, egyéni vállalkozónak nem minősülő vállalkozási jogviszonyban, segítő
családtagként) személyesen munkát végző személy, amennyiben az e tevékenységéből
származó, tárgyhavi  járulékalapot képező jövedelme eléri a minimálbér harminc százalékát,
illetőleg naptári napokra annak harmincad részét, vagyis 2011. január 1-jétől a 78.000Ft-os
minimálbérre tekintettel a biztosítási kötelezettség a havi 23.400 Ft-os jövedelem esetén áll fenn.
A szerzői, iparjogvédelmi művek hasznosítására irányuló felhasználási szerződés alapján a mű
szerzője, előadója a személyes munkavégzés (közreműködés) szerinti díjazás alapján, megbízás
jellegű jogviszonyára tekintettel lesz biztosított.
A közérdekű, önkéntes tevékenységet végző személyek személyes munkavégzése nem esik e
biztosítási kötelezettség alá.
9. a választott tisztségviselőket
A következő felsorolásban szereplő szervezetek választott tisztségviselői akkor minősülnek a
teljes ellátásokra jogosító biztosítottnak, ha a járulékalapot képező jövedelemnek minősülő
tiszteletdíjuk (díjazásuk) eléri a minimálbér harminc százalékát, vagyis 2011. január 1-jétől  a
havi 23.400 Ft-ot elérő tiszteletdíj esetén.
• alapítványok,  
• társadalmi szervezetek, társadalmi szervezetek szövetségei,
• társasház közösségek,  
• egyesületek, köztestületek,  
• kamarák,  
• gazdálkodó szervezetek
• a Munkavállalói Résztulajdonosi Program szervezetei,  
• az önkéntes kölcsönös biztosító pénztárak, a magánnyugdíjpénztárak  
• a helyi (települési) önkormányzatok választott képviselője (tisztségviselője), társadalmi
megbízatású polgármesterek
10. a szövetkezetek vezető tisztségviselőit
A szövetkezetek vezető tisztségviselőit akkor kell a teljes egészségbiztosítási ellátásokra jogosító
biztosítottnak tekinteni, ha a járulékalapot képező jövedelemnek minősülő díjazásuk eléri a
minimálbér harminc százalékát, vagyis 2011. január 1-jétől a havi 23.400 Ft-ot.
A társadalombiztosítási jogviszony szempontjából figyelembe vehető, illetve kötelezően figyelembe
veendő jövedelem az ún. „járulékalapot képező jövedelem”, amelyet az 1997. évi LXXX törvény 4.
§ k) pontja definiál.  Felhívjuk a figyelmet, hogy az 1-10. pontban meghatározott biztosítási jogviszonnyal
összefüggésben a külföldi illetőségű személytől, szervtől szerzett, járulékalapot képező jövedelem
is a biztosítási jogviszonyba tartozik.
Az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére való jogosultság a biztosítási jogviszony
megszűnését követően (ún. passzív jogosultság)
Az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére való jogosultság a biztosítási jogviszony, illetve az
alapul szolgáló jogosultsági feltételek megszűnését követően még meghatározott ideig fennáll, ez az
ún. passzív jogon való jogosultság.
Ha a jogosultsági feltétel (pl. munkaviszony) megszűnését megelőzően ez a feltétel megszakítás nélkül
legalább 45 napig fennállt, akkor az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság  további 45 napig
marad fenn.
Ha a jogosultsági feltétel  (pl. munkaviszony) 45 napnál rövidebb volt a megszűnését megelőzően,
akkor az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság – a 45 napnál kevesebb, – azzal az időtartammal
hosszabbodik meg, amennyi ideig a jogosultsági feltétel fennállt (pl. a 30 napig fennálló munkaviszony
esetén 30 nappal).  
Ha a jogosultsági feltétel (pl. munkaviszony) megszűnését megelőzően az utolsóként megszűnt
jogosultsági feltétel nem állt fenn  45 napig, azonban ezt megelőzően volt 45 napnál hosszabb ideig
fennállt korábbi jogosultsági feltétel, és e két jogosultsági feltétel fennállása között 30 napnál kevesebb
nap telt el, akkor az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság további 45 napig marad fenn.
A biztosítás szünetelése esetén nem alkalmazhatók ezek a passzív jogosultságra vonatkozó szabályok.
A biztosítás szünetelése
A társadalombiztosítás ellátásait nem lehet igénybe venni, ha a következő élethelyzetek, körülmények
következtében a biztosítási jogviszony szünetel.  
1. Nincs munkavégzés
a) A fizetés nélküli szabadság ideje alatt, kivéve, ha
aa)  a fizetés nélküli szabadság idejére  gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély vagy
gyermeknevelési támogatás kerül folyósításra, vagy
ab)  a fizetés nélküli szabadságot tizenkét évesnél  fiatalabb beteg gyermek  ápolása címén veszik
igénybe,
b) Igazolatlan távollét időtartama alatt,
c) Munkavégzési (szolgálatteljesítési) kötelezettség alóli mentesítés ideje alatt, kivéve, ha
a munkavégzés alóli mentesítés idejére a munkaviszonyra vonatkozó szabály szerint átlagkereset jár,
vagy munkabér (illetmény), átlagkereset (távolléti díj), táppénzfizetés történt,
A 8-10. pontban felsorolt, egyéb munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló személyek biztosítása
fennáll akkor is, ha táppénzben, baleseti táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben,
gyermekgondozási díjban, gyermekgondozási segélyben, gyermeknevelési támogatásban, ápolási
díjban részesülnek, és ha az ellátások folyósítását közvetlenül megelőző napon biztosítottnak
minősültek.  2. A büntetőeljárás során a személyes szabadságot korlátozó intézkedés idejére  
Szünetel a biztosítási jogviszony az előzetes letartóztatás, szabadságvesztés tartama alatt is, kivéve, ha
a letartóztatottat az ellene emelt vád alól jogerősen felmentették, vagy a büntetőeljárást megszüntették,
továbbá, ha az elítéltet utóbb a bíróság jogerősen felmentette.
3. Kamarai tagság, egyéni vállalkozói tevékenység szüneteltetése idejére
Szünetel az ügyvéd, közjegyző, a szabadalmi ügyvivő biztosítása arra az időtartamra, amelyre kamarai
tagságát szünetelteti, illetve, az  egyéni vállalkozó  biztosítása az egyéni vállalkozói tevékenysége
szüneteltetése idejére.
JOGSZABÁLYOK
¾ 1997. évi LXXX. törvény a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra
jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről
érintett szakaszok: 1. § 2. § (3) (5) 4. § – 11. § 18. § (1) 19. § 21. §  
¾ 2005. évi LXX. törvény a foglalkoztatás elősegítéséről és a munkanélküliek ellátásáról
szóló 1991. évi IV. törvény módosításáról
érintett szakasz:19. § (8)– (9)  
¾ 195/1997. (XI. 5.) Korm. rendelet a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra
jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX.
törvény végrehajtásáról
érintett szakaszok: 3. § –4/A. § 5. § (2). 9/C. § 22. § (10)  
¾ 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól
érintett szakaszok: 5/B. § a) 6. § (1) 8/A. § 29. § (9)-(10)
¾ 337/2010. (XII. 27.) Korm. rendelet a kötelező legkisebb munkabér (minimálbér) és a
garantált bérminimum megállapításáról
érintett szakasz: 2. § (1)
¾ 1995. évi CXVII. törvény a személyi jövedelemadóról
érintett szakasz:3. § 18. pont
¾ 2010. évi LXXV. törvény az egyszerűsített foglalkoztatásról
érintett szakasz: 10. §

 

Módosítás dátuma: 2011. augusztus 26. péntek, 15:37  

Szavazás

Melyik múzeumot látogatnád meg legközelebb?
 

Bejelentkezés

Advertisement

Featured Links:

keresés


Newsflash

Kolozsvárra érkezik a magyar kormány konzultációsorozata

Rólad szól! – párbeszéd a fiatalokkal néven indított konzultációsorozatot a magyar kormány, mely során a fiatalok megismerhetik az eddig megtett intézkedéseket, az ezekből fakadó lehetőségeket és elmondhatják véleményüket, javaslataikat, igényeiket a jövő ifjúságpolitikáját érintően. A konzultáció lebonyolításával az Új Nemzedék Központot bízta meg az EMMI Család- és ifjúságügyért Felelős Államtitkársága.

Bővebben...